様式ダウンロード

■ 契約申込・名簿更新に係る名簿様式

□ 加入同意書参考例
災害共済給付の法令上、災害共済給付制度への加入に際しては、児童生徒等の保護者等の同意が必要と規定されています。
その同意を得る方法について、法令上の様式は規定されていませんが、このたび制度の概要を記載した加入同意書の参考例を作成しましたので、必要箇所（設置者名、共済掛金額、システムに利用に関する記載等）を各設置者様にて適宜修正の上、ご活用ください。

□ 要保護児童生徒名簿（様式）
災害共済給付契約申込、名簿更新の際には、要保護児童生徒名簿を提出してください。（義務教育諸学校、保育所等のみ。）要保護児童生徒がいない場合は必要ありません。

■ 災害共済給付契約に係る児童生徒等の転入学等について（様式）
児童生徒等の転入者があった場合、または年度の途中で一般・要保護間の異動があった場合は、異動のあった日の翌月の10日までに、センター各担当給付課へ提出してください。
＊本様式は、平成30年1月報告分（平成29年12月異動分）から変更しています。

■ 給付金の請求に係る申請書類 
災害共済給付の給付金の請求に必要な申請書類の一部を掲載します。印刷してご利用ください。
（※13～20の様式は、災害共済給付オンライン請求システム利用者はダウンロードする必要はありません。）
・請求時にご確認ください。【学校（保育所等）・設置者向け】請求時の留意点について
・「東日本大震災特別弔慰金」の請求様式は、「東日本大震災のお知らせ」をご覧ください。

ページの最上部へ

■ 高額療養状況の届
1か月の医療費が7,000点（70,000円）以上の医療費の請求の際には、「高額療養状況の届」が必要となりますので、印刷してご利用ください。

＜保護者の皆様へ＞
学校等へ届及び課税証明書等を提出する際には、封筒に学校等の名称・被災児童生徒等の氏名を記入し、封入してご提出ください。

＜学校、学校設置者の皆様へ＞
保護者等から書類を受け取る際には、封入されていることを確認し、厳封のまま、センター各給付担当課へご提出ください。