| １ |
医療等の状況（別紙３（１））
[PDF]（約207KB）
医療等の状況（別紙3（1））【記入方法掲載】
[PDF]（約1,657KB）
＊裏面に記入方法を掲載していますので、両面印刷をしてください。
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医療保険各法（健康保険、国民健康保険、健康保険組合、共済組合など）に基づく療養を受けた場合に、医療機関に傷病名、医療費（診療報酬点数）等について証明していただくものです。
（参考【保護者向け】給付金を受け取るまでの流れ） |
| ２ |
NEW!!医療等の状況（別紙３（２）（ア））（入院分）
[PDF]（約198KB） |
遠足・修学旅行先での傷病で、医療保険者証を提示できなかったなど、医療保険の療養以外の療養（いわゆる自由診療）として受けた場合などに、各々の区分に応じ医師に証明していただくものです。
（医療保険診療の対象となる療養部分に限ります。）
※この場合、かかった費用を医療保険診療の場合の算定方法で算出し直すこととなります。
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NEW!!医療等の状況（別紙３（２）（イ））（入院外分）
[PDF]（約186KB） |
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NEW!!医療等の状況（別紙３（２）（ウ））（歯科分）
[PDF]（約285KB） |
| ５ |
医療等の状況（別紙３（３））（柔道整復師用）
[PDF]（約202KB）
医療等の状況（別紙3（3））（柔道整復師用）【記入方法掲載】
[PDF]（約1,403KB）
＊裏面に記入方法を掲載していますので、両面印刷をしてください。
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柔道整復師の施術を受けた場合に、施術料について柔道整復師に証明していただくものです。 |
| ６ |
医療等の状況（別紙３（４））
（はり師・きゅう師用）
[PDF]（約185KB） |
はり師・きゅう師の施術を受けた場合に、施術料についてはり師・きゅう師に証明していただくものです。 |
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NEW!!訪問看護明細書（別紙３（５）） [PDF]（約168KB） |
在宅で継続して療養する必要のある者が、医師の指示に基づき訪問看護ステーションの訪問看護サービスを受けた場合、同ステーションの証明を受け請求するものです。 |
| ８ |
治療用装具・生血明細書（別紙３（６））
[PDF]（約173KB）
治療用装具・生血明細書（別紙３（６））【記入方法掲載】
[PDF]（約1,333KB）
※裏面に記入方法を掲載していますので、両面印刷をしてください。
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治療の必要上、関節用装具、コルセット、サポーター等の治療用装具を要した場合に、医師に証明していただくものです。 |
| ９ |
NEW!!調剤報酬明細書（別紙３（７））
[PDF]（約188KB）
NEW!!調剤報酬明細書（別紙3（7））【記入方法掲載】
[PDF]（約1,318KB）
＊裏面に記入方法を掲載していますので、両面印刷をしてください。
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医師の処方箋に基づき、保険薬局から調剤を受けた場合に、その料金を薬剤師に証明していただくものです。 |
| 10 |
障害診断書
[PDF]（約209KB） |
学校の管理下における負傷又は疾病の治ゆ後において、身体に一定程度以上の障害が残った場合に、障害の状況の詳細を医師に証明していただくものです。 |
| 11 |
脳損傷又はせき髄損傷による障害の状態に関する意見書
[PDF]（約214KB） |
脳損傷又はせき髄損傷による障害が残った場合に、その状態に関して、医師に証明していただくものです。 |
| 12 |
非器質性精神障害の障害の状態に関する意見書
[PDF]（約183KB） |
非器質性の精神障害が残った場合に、その状態に関して、医師に証明していただくものです。 |
| 13 |
医療費支払請求書
[PDF]（約90KB） |
学校の設置者又は学校長（国立学校の場合）からセンター各担当給付課へ医療費を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。 |
| 14 |
災害報告書（別紙１（１）） （義務教育諸学校、高等学校、高等専門学校又は高等専修学校用）
[PDF]（約167KB） |
義務教育諸学校、高等学校、高等専門学校又は高等専修学校の児童生徒等の災害の発生について、その事実を学校長が証明するものです。 |
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災害報告書（別紙１（２））（幼稚園、幼保連携型認定こども園又は保育所等用）
[PDF]（約253KB） |
幼稚園、幼保連携型認定こども園又は保育所等の幼児の災害の発生について、その事実を園長又は所長が証明するものです。 |
| 16 |
災害継続報告書（別紙２）
[PDF]（約103KB） |
第２回目以降の医療費の請求を行う場合に、初回で報告した災害の医療等が継続しているものであることを学校長等が証明するものです。 |
| 17 |
障害見舞金支払請求書
[[PDF]（約80KB） |
学校の設置者又は学校長（国立学校の場合）からセンター各担当給付課へ障害見舞金を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。 |
| 18 |
障害報告書
[PDF]（約195KB） |
学校の管理下における負傷又は疾病の治ゆ後において、身体に一定程度以上の障害が残った場合に、この障害が学校の管理下において発生したものに相違ないことを在籍校の学校長等が証明するものです。 |
| 19 |
死亡見舞金支払請求書
[PDF]（約80KB） |
学校の設置者又は学校長（国立学校の場合）からセンター各給付担当課へ死亡見舞金を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。 |
| 20 |
死亡報告書
[PDF]（約188KB） |
学校の管理下において児童生徒等が死亡した場合に、学校長等が死亡の事実について相違ないことを証明するものです。この用紙には、死亡診断書又は死体検案書（原本）の添付が必要です。 |