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様式ダウンロード

■	契約申込・名簿更新に係る様式
	□ 加入同意書参考例
	□ 要保護児童生徒名簿（様式）
■	転入学等通知（「年度途中の名簿の追加等について」様式）
■	送付用鑑文（参考様式）
■	給付金の請求に係る申請書類
	□ 保護者への説明文例
	□ 歯牙欠損見舞金の請求に係る申請書類
■	高額療養状況の届
■	損害賠償災害報告書
■	「災害共済給付制度」のお知らせ
■	システム関係諸様式

「東日本大震災特別弔慰金」の請求様式は、「東日本大震災のお知らせ」をご覧ください。

各種チラシは、刊行物一覧のページに掲載しています。

■ 契約申込・名簿更新に係る名簿様式

□ 加入同意書参考例

災害共済給付の法令上、災害共済給付制度への加入に際しては、児童生徒等の保護者等の同意が必要と規定されています。

その同意を得る方法について、法令上の様式は規定されていませんが、このたび制度の概要を記載した加入同意書の参考例を作成しましたので、必要箇所（設置者名、共済掛金額、システムに利用に関する記載等）を各設置者様にて適宜修正の上、ご活用ください。

加入同意書参考例（令和５年度）（日本語版）
[PDF:116KB]
加入同意書参考例（令和５年度）（日本語版）
[Word:66KB]

加入同意書参考例（令和５年度）（英語版）
[PDF:316KB]
加入同意書参考例（令和５年度）（英語版）
[Word:73KB]

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【同意書への記名について】
民法改正により令和４年４月１日より成年年齢が20歳から18歳に引き下げられます。生徒の年齢が成年に達している場合は、生徒本人による記名が必要となります。

□ 要保護児童生徒名簿（様式）

災害共済給付契約申込、名簿更新の際には、要保護児童生徒名簿を提出してください。（義務教育諸学校、保育所等のみ。）要保護児童生徒がいない場合は必要ありません。

要保護児童生徒名簿（様式）
[PDF:218KB]

要保護児童生徒名簿（様式）
[Word:24KB]

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■ 年度途中の名簿の追加等について（様式）

児童生徒等の転入者があった場合、または年度の途中で一般・要保護間の異動があった場合は、異動のあった日の翌月の10日までに、センター各担当給付課へ提出してください。

※本様式は、令和4年4月報告分（令和4年3月異動分）から変更しています。

年度途中の名簿の追加等について（様式）[PDF:998KB]

年度途中の名簿の追加等について（様式）[Excel:34KB]

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■送付用鑑文（参考様式）
※この様式は、令和４年４月以降、支払請求書の書面提出を不要としたことに伴い、設置者及び学校名の確認のため使用していただくものです。適宜ご活用ください。
なお、災害共済給付オンライン請求システムによる申請ができない場合は、引き続き支払請求書の提出が必要です。

■ 給付金の請求に係る申請書類

災害共済給付の給付金の請求に必要な申請書類の一部を掲載します。印刷してご利用ください。

（※13～20の様式は、災害共済給付オンライン請求システム利用者はダウンロードする必要はありません。）

・保護者へ申請書類を渡す際の説明文例を作成しています。学校・保育所等に応じて適宜編集の上、ご活用ください。詳細は、学校・設置者の方へをご覧ください。

□ 【学校（保育所等）向け】保護者への説明文例
[PDF:303KB] [Word:42KB]

・請求時にご確認ください。
【学校（保育所等）・設置者向け】請求時の留意点について

・「東日本大震災特別弔慰金」の請求様式は、「東日本大震災のお知らせ」をご覧ください。

１	医療等の状況（別紙３（１）） [PDF:207KB] 医療等の状況（別紙3（1））【記入方法掲載】 [PDF:1,657KB] ＊裏面に記入方法を掲載していますので、両面印刷をしてください。	医療保険各法（健康保険、国民健康保険、健康保険組合、共済組合など）に基づく療養を受けた場合に、医療機関に傷病名、医療費（診療報酬点数）等について証明していただくものです。（参考【保護者向け】給付金を受け取るまでの流れ）
２	医療等の状況（別紙３（２）（ア））（入院分） [PDF:198KB]	遠足・修学旅行先での傷病で、医療保険者証を提示できなかったなど、医療保険の療養以外の療養（いわゆる自由診療）として受けた場合などに、各々の区分に応じ医師に証明していただくものです。（医療保険診療の対象となる療養部分に限ります。） ※この場合、かかった費用を医療保険診療の場合の算定方法で算出し直すこととなります。
３	医療等の状況（別紙３（２）（イ））（入院外分） [PDF:186KB]
４	医療等の状況（別紙３（２）（ウ））（歯科分） [PDF:285KB]
５	医療等の状況（別紙３（３））（柔道整復師用） [PDF:202KB] 医療等の状況（別紙3（3））（柔道整復師用）【記入方法掲載】 [PDF:1,403KB] ＊裏面に記入方法を掲載していますので、両面印刷をしてください。	柔道整復師の施術を受けた場合に、施術料について柔道整復師に証明していただくものです。
６	医療等の状況（別紙３（４））（はり師・きゅう師用） [PDF:185KB]	はり師・きゅう師の施術を受けた場合に、施術料についてはり師・きゅう師に証明していただくものです。
７	訪問看護明細書（別紙３（５）） [PDF:168KB]	在宅で継続して療養する必要のある者が、医師の指示に基づき訪問看護ステーションの訪問看護サービスを受けた場合、同ステーションの証明を受け請求するものです。
８	治療用装具・生血明細書（別紙３（６）） [PDF:173KB] 治療用装具・生血明細書（別紙３（６））【記入方法掲載】 [PDF:1,333KB] ※裏面に記入方法を掲載していますので、両面印刷をしてください。	治療の必要上、関節用装具、コルセット、サポーター等の治療用装具を要した場合に、医師に証明していただくものです。
９	調剤報酬明細書（別紙３（７）） [PDF:188KB] 調剤報酬明細書（別紙3（7））【記入方法掲載】 [PDF:1,318KB] ＊裏面に記入方法を掲載していますので、両面印刷をしてください。	医師の処方箋に基づき、保険薬局から調剤を受けた場合に、その料金を薬剤師に証明していただくものです。
10	障害診断書 [PDF:209KB]	学校の管理下における負傷又は疾病の治ゆ後において、身体に一定程度以上の障害が残った場合に、障害の状況の詳細を医師に証明していただくものです。
11	脳損傷又はせき髄損傷による障害の状態に関する意見書 [PDF:214KB]	脳損傷又はせき髄損傷による障害が残った場合に、その状態に関して、医師に証明していただくものです。
12	非器質性精神障害の障害の状態に関する意見書 [PDF:183KB]	非器質性の精神障害が残った場合に、その状態に関して、医師に証明していただくものです。
13	医療費支払請求書 [PDF:90KB]	学校の設置者又は学校長（国立学校の場合）からセンター各担当給付課へ医療費を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。
14	災害報告書（別紙１（１））（義務教育諸学校、高等学校、高等専門学校又は高等専修学校用） [PDF:167KB]	義務教育諸学校、高等学校、高等専門学校又は高等専修学校の児童生徒等の災害の発生について、その事実を学校長が証明するものです。
15	災害報告書（別紙１（２））（幼稚園、幼保連携型認定こども園又は保育所等用） [PDF:23KB]	幼稚園、幼保連携型認定こども園又は保育所等の幼児の災害の発生について、その事実を園長又は所長が証明するものです。
16	災害継続報告書（別紙２） [PDF:103KB]	第２回目以降の医療費の請求を行う場合に、初回で報告した災害の医療等が継続しているものであることを学校長等が証明するものです。
17	障害見舞金支払請求書 [PDF:80KB]	学校の設置者又は学校長（国立学校の場合）からセンター各担当給付課へ障害見舞金を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。
18	障害報告書 [PDF:195KB]	学校の管理下における負傷又は疾病の治ゆ後において、身体に一定程度以上の障害が残った場合に、この障害が学校の管理下において発生したものに相違ないことを在籍校の学校長等が証明するものです。
19	死亡見舞金支払請求書 [PDF:80KB]	学校の設置者又は学校長（国立学校の場合）からセンター各給付担当課へ死亡見舞金を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。
20	死亡報告書 [PDF:188KB]	学校の管理下において児童生徒等が死亡した場合に、学校長等が死亡の事実について相違ないことを証明するものです。この用紙には、死亡診断書又は死体検案書（原本）の添付が必要です。

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□ 歯牙欠損見舞金の請求に係る申請書類

１	歯牙欠損見舞金支払請求書 [PDF:49KB]	学校の設置者又は学校長（国立学校の場合）からセンター各担当給付課へ歯牙欠損見舞金を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。
２	歯牙欠損報告書 [PDF:56KB]	学校の管理下における1歯以上の歯牙の欠損の治ゆ後において、この欠損が学校の管理下において発生したものに相違ないことを在籍校の学校長等が証明するものです。
３	歯牙欠損診断書 [PDF:115KB] 歯牙欠損診断書【記入方法掲載】 [PDF:1,376KB]	学校の管理下における1歯以上の歯牙の欠損の治ゆ後において、欠損の状況の詳細を医師に証明していただくものです。

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■ 高額療養状況の届

1か月の医療費が7,000点（70,000円）以上の医療費の請求の際には、「高額療養状況の届」が必要となりますので、印刷してご利用ください。

高額療養状況の届[PDF:270KB]

記入例[PDF:887KB]

※保護者の皆様へ

学校等へ届及び課税証明書等を提出する際には、封筒に学校等の名称・被災児童生徒等の氏名を記入し、封入してご提出ください。

※学校、学校設置者の皆様へ

保護者等から書類を受け取る際には、封入されていることを確認し、厳封のまま、センター各給付担当課へご提出ください。

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■ 損害賠償災害報告書

免責の特約を付した災害共済給付契約を締結している場合で、学校の管理下における児童生徒等の災害について学校設置者の損害賠償責任が発生し、それに応ずることになった場合に、損害賠償の内容を明らかにする書類（写）を添付して提出してください。 ※ 免責の特約について

損害賠償災害報告書[PDF:121KB]

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■ 「災害共済給付制度」のお知らせ

災害共済給付制度の概要を記載したものです。

「災害共済給付制度」のお知らせ（令和５年度）（日本語版）[PDF:215KB]
「災害共済給付制度」のお知らせ（令和５年度）（英語版）[PDF:305KB]

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■ システム関係諸様式

災害共済給付オンライン請求システムの諸手続に関する様式です。
令和４年１月から、災害共済給付オンライン請求システム関係様式のWeb申請の受付を開始するとともに、様式を変更しました。Web申請の概要は「Web申請受付開始のお知らせ」をご確認ください。
なお、パスワード初期化・ユーザID再発行の依頼については、各地域の給付担当課にお問い合わせいただくか、パスワード初期化及びユーザID再発行申請フォームから申請してください。

学校・設置者情報変更依頼書 [Excel:18KB] 学校・設置者情報変更依頼書 [PDF:90KB] 学校分類一覧 [PDF:330KB]	学校・設置者名、学校分類、給付金受取口座の変更がある場合は、こちらの様式に記入・押印のうえ、各地域の給付担当課まで郵送してください（給付金受取口座の変更が伴わない場合、FAXも可。）。
学校統廃合処理及びユーザID停止依頼書 [Excel:17KB] 学校統廃合処理及びユーザID停止依頼書 [PDF:85KB]	学校の統合、廃校等がある場合、名簿更新を行わない場合は、こちらの様式に記入・押印のうえ、各地域の給付担当課まで郵送又はFAXしてください。

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