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医療機関の方へ

災害共済給付業務にご協力いただきありがとうございます。
医療費等の証明に当たっては、下表の様式の記入方法を作成しています。
記入例に基づきご対応いただきますようお願い申し上げます。


様式名 様式番号 証明機関
医療等の状況 別紙3(1) 病院、診療所、歯科医院
医療等の状況 別紙3(3) 柔道整復師(接骨院など)、あん摩・マッサージ・指圧師
治療用装具・生血明細書 別紙3(6) 病院、診療所、歯科医院/保護者
調剤報酬明細書 別紙3(7) 保険薬局
歯牙欠損診断書 別記様式第3 歯科医院

■医療等の状況(別紙3(1))【病院、診療所、歯科医院】
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■医療等の状況(別紙3(3))【柔道整復師、あん摩・マッサージ・指圧師】
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■治療用装具・生血明細書(別紙3(6))【病院、診療所、歯科医院/保護者】
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■調剤報酬明細書(別紙3(7))【保険薬局】
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■歯牙欠損診断書(別記様式第3)【歯科医院】
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