独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付業務に御協力いただき、ありがとうございます。
災害共済給付の請求に必要となる「医療等の状況」や「調剤報酬明細書」等の証明については、医療機関等の皆様に御協力をお願いしております。
このたび、証明書作成に係る御負担の軽減及び記載の利便性向上を目的として、下記4様式について、パソコンによる入力が可能なPDF形式の医療機関向け証明様式入力フォーム（以下、「簡易入力フォーム」といいます。）を作成いたしました。
簡易入力フォームをご利用いただくことで、手書きによる記載の負担軽減や記載内容の判読性向上につながりますので、ぜひ御活用ください。
また、証明書作成に当たっての記入方法（記載例）を掲載しておりますので、併せて御参照ください。
簡易入力フォームの御利用に当たっての留意事項
① 推奨環境について
OS：Windows OS、macOS
PDF閲覧・編集ソフトウェア：Adobe Acrobat Reader
② 簡易入力フォームの利用方法について
お使いのウェブブラウザ（Microsoft Edge、Google Chrome、Firefox等）上で直接PDFに入力作業を行わないでください。
必ず様式をパソコンに保存した上で、Adobe Acrobat Readerを使用して入力してください。
③ 個人情報の取扱いについて
児童生徒等の個人情報の漏えい防止のため、他の児童生徒等の情報が入力されたファイルを再利用しないようお願いいたします。
なお、医療機関名、所在地、医師名等の毎回共通して入力する項目については、あらかじめ入力した状態の様式を「入力用フォーマット」として保存し、証明書作成時に複製して利用することを推奨いたします。
児童生徒等に関する情報が入力されたファイルについては、別の児童生徒等の証明には使用しないでください。
簡易入力フォーム利用手順については、以下の手順書をご確認いただき、ご利用ください。
簡易入力フォーム利用手順書[PDF:280KB]
簡易入力フォーム及び記載例について
上記以外の様式につきましては、恐れ入りますが、これまでどおり所定の様式に手書きで御記入・御証明くださいますようお願いいたします。
各種様式は、「様式ダウンロード」ページからダウンロードしてください。
様式ダウンロード
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