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医療機関の方へ

災害共済給付業務にご協力いただきありがとうございます。

医療費等の証明に当たっては、下表の様式の記入方法を作成しています。
記入例に基づきご対応いただきますようお願い申し上げます。

様式名 様式番号 証明機関
医療等の状況 別紙３（１） 病院、診療所、歯科医院
医療等の状況 別紙３（３） 柔道整復師（接骨院など）、あん摩・マッサージ・指圧師
治療用装具・生血明細書 別紙３（６） 病院、診療所、歯科医院／保護者
調剤報酬明細書 別紙３（７） 保険薬局
歯牙欠損診断書 別記様式第３ 歯科医院

■医療等の状況（別紙３（１））【病院、診療所、歯科医院】[PDF:614KB]
医療等の状況（別紙３（１））【病院、診療所、歯科医院】

■医療等の状況（別紙３（３））【柔道整復師、あん摩・マッサージ・指圧師】[PDF:679KB]
医療等の状況（別紙３（３））【柔道整復師、あん摩・マッサージ・指圧師】

■治療用装具・生血明細書（別紙３（６））【病院、診療所、歯科医院／保護者】[PDF:799KB]
治療用装具・生血明細書（別紙３（６））【病院、診療所、歯科医院／保護者】

■調剤報酬明細書（別紙３（７））【保険薬局】[PDF:669KB]
調剤報酬明細書（別紙３（７））【保険薬局】

■歯牙欠損診断書（別記様式第３）【歯科医院】[PDF:1,465KB]
歯牙欠損診断書。画像をクリックするとPDFが開きます。

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